Kreis Segeberg Spezial

Ich benötige die Bescheinigung zur Vorlage bei*der Schule
der Universität
folgender Behörde

Falls Sie "folgende Behörde" gewählt haben, nennen Sie uns bitte Namen und Anschrift der Behörde.

Name*

Vorname*

Geschlecht*weiblich
männlich
divers

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

Wohnort*

Postleitzahl*

Straße und Hausnummer*

Beruf*

Handynummer*

E-Mail*

Bestätigung E-Mail*

Ich versichere, dass ich*in Quarantäne war wegen eines engen Kontakts zu COVID-19.
in Isolation war wegen einer COVID-19-Infektion.

Erster Tag der Absonderung (TT.MM.JJJJ)*

Letzter Tag der Absonderung (TT.MM.JJJJ)*

Ich wurde von einer Behörde kontaktiert, die die Absonderung festgelegt hat. *Ja
Nein

Folgende Behörde hat die Absonderung festgelegt

Ich wurde positiv auf COVID-19 getestet mittels*nicht zutreffend
Selbsttest
Antigentest
PCR-Test

Wenn vorhanden, bitte positives Testergebnis hochladen
Maximal 5 MB und nur Dateien im Format PDF, JPG erlaubt
Halten Sie <Strg> gedrückt, um mehrere Einträge zu markieren.

Meine Absonderung wurde entsprechend der gültigen Allgemeinverfügung verkürzt.Ja

Die Verkürzung erfolgte aufgrund dieses negativen COVID-19-Tests.
Maximal 5 MB und nur Dateien im Format JPG, PDF erlaubt
Halten Sie <Strg> gedrückt, um mehrere Einträge zu markieren.

Hiermit versichere ich, dass ich wahrheitsgemäße Angaben gemacht habe. *Ja, hiermit versichere ich, dass ich wahrheitsgemäße Angaben gemacht habe.

Name der Person

Vorname der Person

Geburtsdatum bekannt? (TT.MM.JJJJ)

Testdatum der positiv getesteten Person bekannt? (TT.MM.JJJJ)

Der Kontakt zu dieser Person bestand im gleichen Haushalt
beruflich
privat außerhalb des Haushalts

Datum des letzten Kontakts bekannt? (TT.MM.JJJJ)

Datenschutz*Ich habe die Datenschutzerklärung sowie die Informationspflichten gemäß Artikel 13 der DS-GVO zur Kenntnis genommen.